Alle medicijnen uit het GVS worden vergoed vanuit het basispakket (tot de hoogte van de vergoedingslimiet), maar zorgverzekeraars mogen zelf bepalen welke variant zij vergoeden. Dit is het voorkeursbeleid medicijnen, dat ook wel het preferentiebeleid genoemd wordt.

Zorgverzekeraars mogen aanwijzen welke geneesmiddelen uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zij vergoeden. Dit is geregeld in artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering.
Bron: website KNMP

Een zorgverzekeraar wijst binnen een groep van gelijke medicijnen (middelen met dezelfde werkzame stof en dezelfde dosering) een voorkeursmiddel aan. Meestal gaat het om het goedkoopste medicijn in die groep.
Bron: website NZA

De apotheker moet het merk leveren dat door de verzekeraar is aangewezen. Dit heet ‘labelpreferentie‘. De patiënt krijgt van de verzekeraar geen vergoeding voor medicijnen van andere producenten, tenzij de arts aangeeft dat een bepaald merk medisch noodzakelijk is.
Het aantal preferente middelen verschilt per verzekeraar. Verzekeraars moeten op hun website aangeven van welke fabrikant zij medicijnen vergoeden. Soms vallen de preferente middelen niet onder het eigen risico.
Bron: website consumentenbond

Als uw zorgverzekeraar voor één of meer middelen een preferentiebeleid voert, staat dat in uw verzekeringspolis. De manier waarop zorgverzekeraars het preferentiebeleid uitvoeren verschilt per zorgverzekeraar. Raadpleeg voor meer informatie daarom uw verzekeringspolis of neem contact op met uw zorgverzekeraar.
Bron: website medicijnkosten.nl

Telefonisch heb ik van verzekeraar CZ het volgende begrepen:
Als er sprake is van een preferentiebeleid voor een middel, dan is er voor iedere dosering/ sterkte en afgifteduur altijd minstens één geneesmiddel met de voorgeschreven werkzame stof  beschikbaar. Dit kan jaarlijks (of zelfs tussentijds) wijzigen als een verzekeraar een andere fabrikant aanwijst als preferent. Voor dit preferente geneesmiddel wordt een vergoeding gegeven vanuit het basispakket tot de hoogte van de vergoedingslimiet. Er geldt dus nog steeds een eigen bijdrage, welke vergoed kan worden vanuit het aanvullende pakket indien je verzekerd bent voor vergoeding van de GVS Eigen Bijdrage.

Naast het preferentiebeleid zijn er nog een aantal andere vergoedingssystemen:

Laagste prijs garantie

Sommige verzekeraars werken niet volgens een preferentiebeleid, maar volgens het principe van de ‘laagste prijs garantie’.  Dit houdt in dat de apotheker zelf kiest welk medicijn hij aflevert. De zorgverzekeraar vergoedt echter alleen de prijs van het merk met de laagste prijs, ongeacht het merk dat de apotheek levert.  De patiënt ontvangt dan meestal een merkloos geneesmiddel.

Zorgverzekeraar Ditzo geeft hierover een extra uitleg:

De laagste prijsgarantie is iets anders dan het preferentiebeleid. Een preferentiebeleid of voorkeursbeleid betekent dat een verzekeraar bepaalt welk geneesmiddel jij vergoed krijgt. Neem je toch een ander geneesmiddel, dan vergoedt de zorgverzekeraar die een preferentiebeleid hanteert deze kosten niet. Bij Ditzo hanteren wij geen preferentiebeleid en krijg je altijd (een deel van) de kosten vergoed.

IDEA-beleid/ pakjesmodel

Bij het IDEA-beleid/ pakjesmodel kiest de apotheker het merk. De apotheker krijgt voor alle medicijnen (van goedkoop tot duur) dezelfde vaste, gemiddelde vergoeding. Ongeacht soort medicijn, merk, inkoopprijs en medische noodzaak (bron).

Welke verzekeraars werken volgens welk systeem?

Gelukkig houden de meeste verzekeraars de medicatie-reglementen aan van het concern waar zij onder vallen, waardoor we dit niet voor elke verzekeraar apart hoeven uit te zoeken. In onderstaand overzicht wordt ook de indeling van de concerns zoals Zorgwijzer deze gemaakt heeft aangehouden (zie deze afbeelding) omdat de voorwaarden binnen de concerns over het algemeen vrijwel gelijk zijn.

CZ: OHRA, Delta Lloyd, CZ en CZ Direct

Voert (over het algemeen) een preferentiebeleid.

Aanleiding van het schrijven van dit artikel was de lijst met voorkeursgeneesmiddelen van CZ voor 2018. Hierop staan, op dit moment, enkel nog de methylfenidaat 5mg en 10mg vermeld, terwijl in 2017 ook nog de sterktes 18mg, 36mg en 54mg vermeld waren (allen van het merk Mylan). Dit leverde verwarring op: als een sterkte niet meer vermeld wordt, zou deze dan niet meer onder het voorkeursbeleid vallen of überhaupt niet meer vergoed worden?
In een telefonisch contact met CZ werd mij aangegeven dat de lijst voor 2018 nog niet compleet is en dat er voor iedere dosering en afgifteduur van de methylfenidaat (kortwerkend en langwerkend) een voorkeursmedicijn aangewezen zal moeten gaan worden. Omdat de lijst nog niet volledig is, mag men mij dit echter niet op schrift bevestigen helaas….

Update 4 juni 2018: Omdat ik van de 54mg een andere fabrikant nodig had, heb ik bovenstaande lijst met voorkeursgeneesmiddelen van CZ er nog eens bij gezocht. Nog steeds staan hier alleen de 5mg en 10mg op vermeld. Wat dit precies betekent m.b.t. het preferentiebeleid weet ik eerlijk gezegd niet zo goed. De GVS eigen bijdrage (die in dit geval hoger was) is door CZ vergoed binnen mijn aanvullende verzekering. Of het deel dat de apotheek indient vergoed wordt, of dat CZ hier nog op terug gaat komen, weet ik (nog) niet.

Dit lees ik ook zo terug in het ‘Reglement farmacie van CZ 2018’:

Binnen een groep onderling vervangbare geneesmiddelen wijzen wij onder andere op basis van de laagste prijs één of meerdere middelen aan als voorkeursgeneesmiddel. U hebt dan
binnen deze groep alleen recht op dat voorkeursgeneesmiddel. Er is altijd minstens één geneesmiddel met de voorgeschreven werkzame stof, in de gewenste sterkte en toedieningsweg beschikbaar voor u.

Bij onderling vervangbare geneesmiddelen die geen onderdeel zijn van het voorkeursbeleid, hebt u alleen recht op het geneesmiddel met de laagste prijs, of een geneesmiddel dat niet meer dan 5% afwijkt van de laagste prijs. Voor geneesmiddelen die niet op de Voorkeurslijst staan, vergoeden wij de laagste marktprijs die op dat moment geldt binnen een groep onderling vervangbare geneesmiddelen.

Het Reglement Farmacie van OHRA, Delta Lloyd en CZ Direct is voor zover ik kan zien gelijk aan die van CZ.

Op de website van CZ staat tenslotte ook nog het volgende vermeld:

Er zijn twee onderdelen in ons voorkeursbeleid: artikelpreferentie en prijspreferentie.
Bij artikelpreferentie vragen we fabrikanten van medicijnen met dezelfde werkzame stoffen om een zo laag mogelijke prijs. In ruil daarvoor wijzen we hun medicijn aan als voorkeursmedicijn voor een periode van één of twee jaar. Uw apotheker is verplicht per werkzame stof het voorkeursmedicijn aan u te geven.
Is er van een bepaald middel geen voorkeursmedicijn? Dan geldt de prijspreferentie van ons voorkeursbeleid. Dit betekent dat uw apotheker altijd per werkzame stof de goedkoopste variant van het medicijn aan u meegeeft.

Achmea: FBTO, Avero Achmea, IAK, De Friesland Zorgverzekeraar, Zilveren Kruis, Pro Life, OZF en Interpolis

Voert een preferentiebeleid of een IDEA-beleid, afhankelijk van het contract met de apotheek.

Zilveren Kruis heeft 2 soorten contracten met apotheken: een preferentiecontract en een IDEA-contract. Onderstaande tekst is gekopieerd van de website van Zilveren Kruis. Bij Interpolis, OZF Achmea, FBTO, Pro Life en Avero Achmea (inclusief IAK) heb ik op de website dezelfde informatie gevonden.

Zowel bij een IDEA-contract als bij een preferentiecontract worden onderstaande medicijnen vergoed:

• kortwerkend methylfenidaat (bij een preferentiecontract enkel fabrikanten Mylan of Sandoz)
• langwerkend methylfenidaat
• atomoxetine van het merk Strattera
• dexamfetamine 2,5 mg zonder merk
• dexamfetamine 5 mg van het merk Amfexa
• guanfacine van het merk Intuniv

Soms schrijft uw arts op medische noodzaak een specifiek merk als Ritalin, Concerta, Equasy of Medikinet voor. De apotheker toetst vervolgens of de medische noodzakelijkheid terecht is. Pas als uw apotheker akkoord is met de medische noodzaak, krijgt u dit merk vergoed. Zijn er meer merken van uw medicijn? Dan kiest uw apotheek het goedkopere, merkloze merk.

Het ‘Reglement Farmaceutische Zorg 2018 Ingangsdatum 1 januari 2018’ geldt, voor zover ik kan zien, voor Zilveren Kruis, ZieZo, Pro Life, Interpolis, OZF Achmea, FBTO, Avero Achmea, IAK en Aevitae. Hierin staat het volgende:

Of wij nu wel of geen contract hebben met een apotheek of medisch gespecialiseerde leverancier, de volgende regels gelden altijd:
U heeft aanspraak op vergoeding van het geneesmiddel en/of dieetpreparaat tot de vergoedingslimiet (zie ook artikel 4.1) en uitsluitend als aan eventuele aanvullende vergoedingsvoorwaarden is voldaan.
Let op! Naast de lagere vergoeding (of geen vergoeding in het geval van levering niet-preferent geneesmiddel zonder medische noodzaak) waar u recht op heeft bij een niet-gecontracteerde apotheek die we hierboven beschrijven, kan het voorkomen dat u nog een deel zelf moet betalen. Het gaat hier om de bovenlimietprijs (wettelijke eigen bijdrage). Deze wordt eventueel wel vergoed uit uw aanvullende verzekering.

Bij zowel Zilveren Kruis als Interpolis zijn op dit moment op de ‘Lijst met aangewezen preferente geneesmiddelen vanaf 1 januari 2018’ enkel methylfenidaat 5mg en 10mg opgenomen (van het merk Mylan). Op de ‘Lijst met aangewezen preferente geneesmiddelen vanaf 1 januari 2017’ wordt methylfenidaat in zijn geheel niet genoemd. Wat dit betekent is mij nog niet geheel duidelijk, maar mogelijk geldt hiervoor hetzelfde als bij CZ het geval is.
Wat ik verder persoonlijk niet helemaal duidelijk vind, is dat op de lijst met aangewezen preferente geneesmiddelen slechts methylfenidaat 5mg en 10mg van het merk Mylan opgenomen zijn, terwijl op de website zowel Mylan als Sandoz genoemd worden.

Coöperatie VGZ: Unive, Bewuzt, IZZ, IZA, Zekur, UMC Zorgverzekering, United Consumers en VGZ

Voert een preferentiebeleid.

Het ‘Reglement farmaceutische zorg Geldig vanaf 1 januari 2018’ geldt voor zover ik kan zien voor Bewuzt, Zekur, IZA, IZZ, Univé, UMC Zorgverzekering en VGZ. Op dit moment zijn hierin methylfenidaat 5mg, 10mg, 18mg mva, 27mg mva, 36mg mva en 54mg mva opgenomen (allen van het merk Mylan). Ook wordt hierin het volgende benoemd:

Maakt u geen gebruik van voorkeursgeneesmiddelen, dan vergoeden wij deze in principe niet.
Alleen als uw arts aangeeft dat behandeling met het voorkeursmiddel voor u medisch niet verantwoord is, hebt u recht op een ander geneesmiddel.

Op de website van UMC Zorgverzekering lees ik verder nog het volgende:

Voor medicijnen die vallen onder het voorkeursbeleid geneesmiddelen betaal je geen eigen risico. Gebruik je een ander geneesmiddel? Dan betaal je hiervoor wel eigen risico.
Hiervoor betaal je geen eigen risico: Geneesmiddelen die vallen onder het voorkeursbeleid. + Wettelijke eigen bijdrages, deze tellen niet mee voor het eigen risico.
En hiervoor wel: Geneesmiddelen die niet vallen onder het voorkeursbeleid. + Terhandstellingskosten en de kosten van het begeleidingsgesprek.

Het lijkt er dus op dat er bij deze verzekeraars sprake is van een extra voordeel bij het gebruiken van medicatie die onder het voorkeursbeleid valt omdat er dan geen eigen risico over betaald hoeft te worden. Dit voordeel valt mogelijk weg omdat Unive, Bewuzt, IZZ, Zekur, United Consumers en VGZ vanuit aanvullende verzekeringen geen vergoeding bieden voor de GVS Eigen Bijdrage van ADHD-medicatie.  Zie ook het overzicht hierover op mijn blog.

Menzis: Anderzorg, Hema, PMA en Menzis

Voert een preferentiebeleid.

In de verzekeringsvoorwaarden van Menzis (waaronder ook PMA valt) staat het volgende:

Ieder geneesmiddel heeft een werkzame stof. U heeft recht op alle werkzame stoffen die voorkomen in de geneesmiddelen in bijlage 1 bij de Regeling zorgverzekering. Vaak zijn er verscheidene geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof op de markt. Bij sommige geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof en dezelfde toedieningsvorm heeft u alleen recht op die geneesmiddelen die door Menzis zijn aangewezen. Dit zijn de zogenaamde preferente geneesmiddelen.

Op de ‘Lijst preferentiebeleid ‘ van Hema Zorgverzekering (versie 20180205), Anderzorg (versienummer 20180507) en Menzis (versienummer 20180507) wordt methylfenidaat in zijn geheel niet genoemd. Of dit dan betekent dat deze verzekeraars voor methylfenidaat geen preferentiebeleid toepassen durf ik eigenlijk niet met 100% zekerheid te zeggen. De kans is groot dat een verzekeraar dan alsnog de apotheek het goedkoopste merk laat kiezen (zoals bij bijvoorbeeld Stad Holland – zie hieronder – wel duidelijk zo benoemd wordt).

Eno: Salland en ZorgDirect

Hanteert de ‘laagste prijs garantie’.

Op de website van Salland lees ik het volgende over het preferentiebeleid:

Bij het preferentiebeleid bepaalt de zorgverzekeraar welk middel de apotheek moet leveren.  Als verzekerde bij Salland heeft u niet te maken met dit zogenoemde preferentiebeleid. Dat betekent dat wij apothekers vrij laten om u het geneesmiddel mee te geven dat het beste past in uw situatie. De arts schrijft u dus een geneesmiddel voor op de werkzame stoffen, en de apotheek kiest daarbij het juiste medicijn.

In het ‘reglement farmacie’ van Salland en ZorgDirect lees ik het volgende:

De volgende geregistreerde geneesmiddelen zijn door ons aangewezen:
1. alle niet onderling vervangbare geneesmiddelen;
2. per productcategorie van onderling vervangbare geneesmiddelen:
a. het geneesmiddel met de laagste prijs; en
b. een geneesmiddel met een prijs die maximaal 3% hoger is, dan de prijs van het geneesmiddel met de laagste prijs als bedoeld onder a.
c. een ander geneesmiddel dan bedoeld onder a of b, als de voorschrijver het niet medisch verantwoord acht u het aangewezen geneesmiddel als bedoeld onder a of b te verstrekken en dit vermeldt op het recept met de aantekening ‘medische noodzaak’.
De prijzen van de onderling vervangbare geneesmiddelen kunt u vinden via www.medicijnkosten.nl.

Hieruit maak ik op dat deze verzekeraars geen specifiek preferentiebeleid hebben, maar een vergoeding geven van medicatie met de laagste prijs en/of een prijs die maximaal 3% hoger is.

DSW- Stad Holland: Stad Holland, InTwente en DSW

Hanteert de ‘laagste prijs garantie’.

Op de website van Stad Holland vind ik de volgende informatie bij Veelgestelde vragen:

De meeste zorgverzekeraars voeren een zogenoemd “preferentiebeleid” om de kosten van geneesmiddelen te beheersen. Deze zorgverzekeraars vergoeden daarom van een aantal veelgebruikte medicijnen alleen nog maar één door hen geselecteerd merk. Alle andere merken met dezelfde werkzame stof worden door deze verzekeraars in principe niet meer vergoed. Stad Holland Zorgverzekeraar voert een ander beleid om de kosten van geneesmiddelen te beheersen.
Stad Holland heeft met apothekers een ‘laagste prijs garantie’ afgesproken voor een aantal veel gebruikte medicijnen met dezelfde werkzame stof. Dit betekent dat de apothekers, ongeacht welk merk zij leveren, altijd de prijs van het op dat moment goedkoopste merk bij Stad Holland Zorgverzekeraar in rekening brengen. De apotheker wordt door Stad Holland Zorgverzekeraar dus niet gedwongen, zoals bij het preferentiebeleid, om nu een geneesmiddel van het ene merk af te leveren en in een volgende periode misschien weer een ander. De apotheker blijft degene die bepaalt wat hij inkoopt en aflevert, alleen wel tegen de laagste prijs.

Dezelfde informatie lees ik op de website van DSW en InTwente.

Zorg en Zekerheid: AZVZ en Zorg en Zekerheid

Hanteert de ‘laagste prijs garantie’.

Op de website van Zorg en Zekerheid vind ik de volgende informatie:

Uw arts beslist welke werkzame stof voor u noodzakelijk is en schrijft een recept uit. Wij hebben met de apotheker afgesproken dat hij op basis van het recept een middel kiest zonder merknaam. Voorwaarde is uiteraard wel dat de werkzame stof die de huisarts of de specialist heeft voorgeschreven in het middel zit. U krijgt een vergoeding voor geneesmiddelen zonder merk die uw apotheker voor u uitschrijft.
In zeer uitzonderlijke gevallen kan het zijn dat u allergisch of intolerant bent voor bepaalde hulpstoffen in een merkloos geneesmiddel. In dit geval kunt samen met uw arts en/of apotheker een ander merkloos geneesmiddel met andere hulpstoffen proberen.
Als de arts in samenwerking met de apotheker bepaalt dat het medisch strikt noodzakelijk is dat u toch het duurdere merkgeneesmiddel moet gebruiken, zullen wij dit vergoeden. De arts vermeldt dit op het recept. Als u zelf het merkgeneesmiddel wilt gebruiken zonder dat uw arts dit medisch noodzakelijk vindt, dan kunt u dat aangeven bij de apotheek. U betaalt het middel dan zelf.

In het ‘Reglement 2018 Farmaceutische zorg’ van Zorg en Zekerheid, wat ook geldt voor AZVZ staat nog het volgende vermeld:

Binnen een aangewezen productcategorie heeft u recht op het geneesmiddel met de laagste prijs zoals vermeld in de openbare prijslijst, of een geneesmiddel dat niet meer afwijkt dan 3% van die laagste prijs.

De prijslijst waarnaar verwezen wordt in het Reglement Farmaceutische zorg heb ik niet op de website van Zorg en Zekerheid kunnen vinden.

ASR Ziektekostenverzekeringen: Ditzo en De Amersfoortse

Hanteert de ‘laagste prijs garantie’.

Op de website van Ditzo vind ik de volgende informatie:

Wij bieden jou voor de groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen de laagste prijs garantie. Hoewel sommige geneesmiddelen dezelfde werkzame stof en toedieningsvorm hebben, kunnen de prijzen behoorlijk verschillen. Ditzo zorgt ervoor dat jij de beste medicatie krijgt, voor een lage prijs.

Op de website van De Amersfoortse vind ik niet meteen de juiste informatie, maar ik denk dat zij hetzelfde beleid hanteren als Ditzo. Wel vind ik onderstaande informatie. De link waar zij vervolgens naar verwijzen komt helaas niet op de juiste pagina uit.

De Amersfoortse wil niet op de stoel van de arts gaan zitten. Dus laten wij het aan de apothekers over om op basis van het recept en in overleg met jou te kiezen welk geneesmiddel wordt geleverd.

ONVZ: PNOzorg, VvAA en ONVZ

Hanteert geen duidelijk terug te vinden voorkeursbeleid.

Op de website van PNOzorg vind ik de volgende informatie:

PNOzorg voert geen preferentiebeleid en biedt je dus optimale keuzevrijheid. Ook bij het kiezen van je medicijnen. Jouw arts schrijft een medicijn voor en de apotheek levert het voorgeschreven medicijn. Wij vinden dit belangrijk, omdat er soms meerdere medicijnen mogelijk zijn voor een bepaalde aandoening of ziekte. Daarnaast reageert niet ieder lichaam hetzelfde op de verschillende bestanddelen in een medicijn. Wat voor de een prima werkt, hoeft bij een ander niet succesvol te zijn. Daarom vindt PNOzorg het belangrijk dat je kunt kiezen voor het medicijn dat voor jou het beste werkt. Dit hoeft dus niet noodzakelijkerwijs het goedkoopste middel te zijn.

Op de website van ONVZ vind ik de volgende informatie:

De vrijheid om zelf een geneesmiddel te kunnen kiezen is belangrijk. Vaak zijn er voor een aandoening of ziekte meerdere geneesmiddelen. En niet iedereen reageert op elk middel hetzelfde. Wat voor de een prima werkt, kan bij een ander misschien minder goed werken. Daarom vindt ONVZ het belangrijk dat u samen met uw arts kunt kiezen voor het geneesmiddel dat voor u het beste werkt. Dat hoeft niet altijd het goedkoopste geneesmiddel te zijn. Maar het mag ook niet onnodig duur zijn.
ONVZ voert geen preferentiebeleid voor geneesmiddelen. Bij een preferentiebeleid mag de apotheek u alleen het door de zorgverzekeraar aangewezen (merkloze) middel meegeven, als er meer middelen met dezelfde werkzame stof en dosering zijn. U moet dan naar dat middel overstappen. Bij ONVZ hoeft dat niet. U kunt ook het duurdere (merk)geneesmiddel (blijven) gebruiken, als uw arts dat nodig vindt. Uw arts schrijft dat dan op het recept.

Op de website van VvAA kan ik geen duidelijke informatie terugvinden.

iptiQ: Promovendum, National Academic en Besured

Hanteert geen duidelijk terug te vinden voorkeursbeleid.

Op de website van Promovendum en vind ik de volgende informatie:

Vanaf 2018 vervalt het preferentiebeleid. Om de zorg toegankelijk te houden, maken we transparante afspraken met zorgverleners. Zo vragen wij (huis)artsen om niet onnodig dure medicijnen voor te schrijven. Hierdoor houden we de zorg betaalbaar en uw premie zo laag mogelijk. Aan de hand van het recept van de (huis)arts bepaalt de apotheker welk medicijn het beste bij u past. Als u vanwege medische noodzaak een bepaald merk medicijn nodig heeft, kan de arts dit aangeven op het recept.

Het Reglement Farmaceutische zorg van Promovendum geeft ook geen voorkeursgeneesmiddelen aan. In de algemene voorwaarden van Promovendum wordt nog het volgende vermeld:

Naast merkgeneesmiddelen (spécialités) zijn er ook merkloze geneesmiddelen (generieken) met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde toedieningsvorm. Wij hanteren geen preferentiebeleid, de apotheker kiest welke variant u ontvangt. Als de voorschrijvend arts (huisarts of medisch specialist) aangeeft dat behandeling met het geneesmiddel voor u medisch niet verantwoord is, hebt u recht op de door de huisarts of medisch specialist voorgeschreven variant.